лечение щитовидный железа

ПИЩЕВОД И ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ - хирургический справочник Ветеринарная медицина - ветеринария для всех | КАТАЛОГ САЙТОВ | ВЕТЕРИНАРНЫЙ ФОРУМ | ФОТОГАЛЕРЕЯ | ДОСКА ОБЪЯВЛЕНИЙ | Разделы сайта Главная Ветеринарные статьи Ветеринарный справочник Новости ветеринарии Ветеринарные рефераты Вопросы лечение щитовидный железа Ответы Словарь медицинских лечение щитовидный железа ветеринарных терминов Болезни животных Породы собак лечение щитовидный железа кошек Ветеринарная аптека Ветеринарная лаборатория Архив файлов Ветеринарные клиники Ветеринарная информация Голосования Контакты Данный хирургический справочник является медицинским, но, тем не менее, может быть весьма полезен лечение щитовидный железа ветеринарным врачам << Вернуться к оглавлению справочника >> Глава 23 ПИЩЕВОД И ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ +79105530620 ФИЗИОЛОГИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМ РЕФЛЮКСОМ НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ПИЩЕВОДА И ЕГО НИЖНЕГО СФИНКТЕРА ОПЕРАЦИИ РАК ПИЩЕВОДА САРКОМЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА ЛЕЙОМИОМЫ КИСТЫ ПИЩЕВОДА ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА ЕДКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ДИАФРАГМАЛЫНЫЕ ГРЫЖИ СМЕШАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВОДА Хирургическая анатомия Пищевод — это мышечная трубка, которая начинается как продолжение глотки лечение щитовидный железа заканчивается кардией. Пищевод расположен по средней линии, но отклоняется влево в нижней части шеи лечение щитовидный железа возвращается к средней линии около бифуркации трахеи. В нижней части грудной клетки пищевод снова отклоняется влево, проходя через пищеводное отверстие диафрагмы. На бариевой эзофагограмме выявляют три области сужения пищевода. Самое верхнее сужение вызвано крикофарингеальной мышцей. Среднее сужение обусловлено пересечением левого главного бронха и дуги аорты. Самоё нижнее сужение возникает за счет желудочно-пищеводного сфинктера. Эти сужения способны задержать проглатывание инородных тел и едких жидкостей ввиду их медленного прохождения через указанные зоны. Шейный отдел пищевода имеет длину, равную приблизительно 5 см, лечение щитовидный железа спускается между трахеей лечение щитовидный железа позвоночным столбом до уровня надгрудинной выемки спереди. Возвратные ларингеальные нервы находятся в правой лечение щитовидный железа левой бороздах между трахеей лечение щитовидный железа пищеводом. С левой лечение щитовидный железа правой сторон шейного отдела пищевода расположены фасции сонных артерий лечение щитовидный железа доли щитовидной железы. Длина грудного отдела пищевода составляет примерно 20 см. В верхней части грудной клетки пищевод тесно соприкасается с задней стенкой трахеи лечение щитовидный железа предпозвоночной фасцией. Точно над бифуркацией трахеи пищевод проходит справа от аорты. Книзу от бифуркации трахеи как блуждающие нервы, так лечение щитовидный железа пищеводный нервный пучок расположены в тесном контакте с телами позвонков. В полости грудной клетки грудной лимфатический проток находится сзади пищевода, между непарной веной справа лечение щитовидный железа нисходящей частью грудного отдела аорты слева. Брюшной отдел пищевода имеет длину, равную приблизительно 2 см. Эта часть пищевода находится под воздействием положительного давления среды брюшной полости. Мускулатура пищевода состоит из наружного продольного лечение щитовидный железа внутреннего циркулярного слоев. Верхний отдел пищевода (2—6 см) содержит только полосатые мышечные волокна. Ниже этого уровня пищевод постепенно становится более богатым гладкими мышечными волокнами. Клинически наиболее важные нарушения перистальтики пищевода вовлекают только гладкую мускулатуру нижних 2/3 пищевода. Циркулярный мышечный слой пищевода более толстый, чем наружный продольный слой. По структуре кругрвая мышца похожа на спираль, в результате чего перистальтика пищевода представляет собой червеобразные движения, в противоположность сегментарному лечение щитовидный железа последовательному сжатию. Шейный отдел пищевода кровоснабжается главным образом из нижних щитовидных артерий. Грудной отдел получает кровоснабжение из бронхиальных артерий. Две пищеводные ветви отходят непосредственно от аорты. Брюшной отдел пищевода принимает запасы крови из восходящей ветви левой желудочной артерии лечение щитовидный железа из нижних диафрагмальных артерий. В начальном участке пищевода артерии формируются в продольный пучок, увеличивающий интрамуральную сосудистую сеть в мышечном лечение щитовидный железа подслизистом слоях. Пищеводные вены впадают в нижнюю щитовидную вену, в бронхиальные непарную или полунепарную, лечение щитовидный железа также в венечную вены. Венозные сплетения подслизистого слоя пищевода лечение щитовидный железа желудка расположены в неразрывной связи друг с другом, и при портальной венозной обструкции эта коммуникация функционирует как коллатераль для крови, поступающей в верхнюю полую вену через непарную вену. Парасимпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется в основном посредством блуждающих нервов. Крикофарингеальный сфинктер лечение щитовидный железа шейный отдел пищевода получают ответвления, от обоих возвратных ларингеальных нервов. Повреждения этих нервов нарушают не только функцию голосовых связок, но также функцию крикофарингеального сфинктера, предрасполагая к легочной аспирации. Афферентные висцеральные сенсорные болевые волокна пищевода, находящиеся в комплексе симпатических лечение щитовидный железа вагусных путей, также анатомически объединены с афферентными висцеральными сенсорными волокнами, выходящими из сердца. Следовательно, оба органа имеют схожую симптоматологию. Лимфатическая система, расположенная в подслизистом слое пищевода, достаточно компактна лечение щитовидный железа состоит из одного подслизистого сплетения. Ток лимфы проходит в продольном направлении. В верхних 2/3 пищевода лимфа движется преимущественно в цефалическом направлении, в нижней трети — в каудальном. В грудном отделе пищевода подслизистое лимфатическое сплетение распространяется на значительном протяжении в продольном направлении, перед пенетрацией мышечного слоя. Шейный отдел пищевода имеет более прямой сегментарный лимфатический дренаж в региональные узлы. Эфферентная лимфатическая система нижней части грудного отдела пищевода дренируется в подкорневые узлы, локализованные в нижних пульмональных связках. Верхние узлы желудка получают лимфу не только из абдоминального отдела пищевода, но также из примыкающего нижнего грудного сегмента. Физиология Язык лечение щитовидный железа глотка функционируют как поршневой насос с тремя клапанами, пищевод лечение щитовидный железа кардия — как перистальтический насос с одним клапаном. Три насоса, заключенные в фарингеальном цилиндре, включают мягкое небо, надгортанник лечение щитовидный железа перстневидный хрящ гортани. Клапаном пищеводного насоса служит нижний сфинктер пищевода. Недостаточность клапанов или насосов приводит к нарушению процесса глотания. Глотание, однажды инициированное, представляет собой полностью рефлекторный процесс. При движении языка кзади мягкое небо поднимается. Это предупреждает попадание пищи из ротоглотки в полость носа. Во время глотания язычок отклоняется кзади лечение щитовидный железа закрывает открытую гортань для предотвращения аспирации. В период глотания отмечают разницу между уровнями гипофарингеального лечение щитовидный железа среднепищеводного или внутригрудного давлений, последние составляют величины меньшие, чем уровень атмосферного давления. Этот градиент давления ускоряет движение пищи. Болюс продвигается посредством перистальтического сокращения задних фарингеальных констрикторов и засасывается в грудной отдел пищевода. Когда пищевод утрачивает эластичность, может возникнуть дисфагия. Глотание может инициироваться либо добровольно, либо возникать рефлекторно, посредством стимуляции соответствующих зон во рту лечение щитовидный железа глотке. Глотательный центр в продолговатом мозгу координирует полный акт глотания, посылая импульсы через краниальные нервы V, VII, X, XI лечение щитовидный железа XII так же хорошо, как лечение щитовидный железа через моторные нейроны С,—С3. Хирургическое повреждение иннервации может нарушить ларингеальную лечение щитовидный железа крикофарингеальную функции, лечение щитовидный железа также функцию верхнего отдела пищевода лечение щитовидный железа вызвать предрасположенность больного к аспирации. Нижний сфинктер пищевода обеспечивает барьер уровней давлений между пищеводом лечение щитовидный железа желудком. Сфинктероподобная функция относится к структуре мышечных волокон в месте сочленения трубки пищевода с карманом желудка. Сфинктер в активной фазе остается закрытым для предотвращения реф-люкса желудочного содержимого в пищевод лечение щитовидный железа открывается в период релаксации, который совпадает с релаксацией, связанной с фарингеальным глотанием. Антирефлюксный механизм у человека существует в виде комбинации трех компонентов: механически эффективного нижнего сфинктера пищевода, эффективного пищеводного клиренса лечение щитовидный железа .адекватно функционирующего резервуара желудка. Дефект какого-либо одного из этих трех компонентов может приводить к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод и развитию повреждения его слизистой оболочки. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕФЛЮКС Здоровые лица имеют случайные эпизоды желудочно-пищеводного реф-люкса. Последние наиболее типичны в период бодрствования лечение щитовидный железа в вертикальном положении тела, лечение щитовидный железа не во время сна лечение щитовидный железа в горизонтальном положении тела. Для нижнего сфинктера пищевода характерен внутренний миогенный тонус, который модулируется с помощью нейрогенного и гормонального механизмов. В-Блокаторы стимулируют нижний сфинктер пищевода, а-блокаторы снижают уровень его давления. Употребление мятных лепешек, шоколада, кофе, этанола лечение щитовидный железа жира ассоциирует с уменьшением уровня давления нижнего сфинктера пищевода, обильная еда может вызвать симптомы нарушения функции пищевода. Диагностические исследования ТЕСТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СТРУКТУРНЫЕ НАРУШЕНИЯ Рентгенологическое исследование Первым тестом у больных с подозрением на заболевание пищевода должно быть проглатывание бария с последующим полным исследованием желудка лечение щитовидный железа двенадцатиперстной кишки. Перистальтику пищевода оптимально оценивать в горизонтальном положении пациента. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальные грыжи, лучше всего выявляют у больного, лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления способствует смещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы. Полный обзор пищеводно-желудочного региона относится к решающим в диагностике. Патологию пищевода успешно выявляют с помощью техники тугого наполнения, включая карциномы, охватывающие пищевод по периферии, пептические стриктуры, большие язвы пищевода лечение щитовидный железа хиатальные грыжи. Техника тугого наполнения пищевода должна быть дополнена изучением рельефа слизистой оболочки или рентгенограммами с двойным контрастированием, чтобы улучшить детектирование более мелких лечение щитовидный железа более тонких повреждений. , Рентгенологическое исследование пищевода будет неполным, если не обследованы желудок лечение щитовидный железа двенадцатиперстная кишка. Желудочная или дуоденальная язвы, особенно обструктирующая неоплазма желудка или скирр двенадцатиперстной кишки лечение щитовидный железа цилорического отдела желудка, могут в значительной степени обусловить симптомы патологии пищевода. Эндоскопическое исследование Некоторым больным, предъявляющим жалобы на дисфагию, показана эзофагоскопия, даже при нормальных результатах радиографического обследования. Гибкий эзофагоскоп — это инструмент выбора, так как его использование технически просто, приемлемо для больного лечение щитовидный железа дает возможность одновременно оценивать желудок лечение щитовидный железа двенадцатиперстную кишку. Ригидный эзофагоскоп может служить существенным дополнением в диагностике крикофарингеальной зоны лечение щитовидный железа шейного отдела пищевода, когда необходима глубокая биопсия или тщательное изучение. При подозрении на заболевание, связанное с желудочно-пищевсдным рефлюксом, особое внимание следует уделвдь распознаванию эзофагитаи пищевода Берретта (Barrett), который характеризуется замещением сква-мозного (чешуйчатого) эпителия цилиндрическим. Первую стадию эзофагита определяет покраснение слизистой оболочки без образования язв. Вторую стадию эзофагита оценивают по появлению линейных эрозий, окаймленных грануляционной тканью. Третья стадия эзофагита представляет собой прогрессирующие изменения, при которых линейные изъязвлещя объединяются, оставляя островки эп^елия. Для четвертой стадии эзофагита характерно присутствие стриктуры. Пищевод Берретта — это состояние, при котором канал пищевода выстлан цилиндрическим эпителием вместо сквамозного. Диагностику осуществляют с помощью биопсии. Когда вышеуказанная метаплазия распространена менее чем на 3 см над ножкой диафрагмы, диагноз эпителия Берретта находится под вопросом. Пищевод Берретта — это патология, неблагоприятная в отношении образования язв, возникновения кровотечения, формирования стриктур и, самое главное, злокачественного перерождения. Хиатальную грыжу определяют как мешок, выстланный с внутренней стороны складками желудка лечение щитовидный железа расположенный в согнутом состоянии на 2 см лечение щитовидный железа более над краями диафрагмальной ножки. Когда подслизистая масса идентифицирована, биопсию обычно не осуществляют. Если производят биопсию, то слизистая оболочка может оказаться фиксированной к расположенным под ней патологически измененнным тканям. Это осложняет хирургическое рассечение в связи с увеличением риска перфорации слизистой оболочки. ТЕСТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ Стационарная (продленная) манометрия Пищеводная манометрия — это техника, которую широко используют для исследований моторной функции пищевода лечение щитовидный железа его сфинктеров. Она особенно необходима для подтверждения диагноза специфических первичных нарушений перистальтики, т. е. ахалазии, диффузного спазма пищевода, пищевода, сжатого «щипцами для орехов», лечение щитовидный железа гипертензии нижнего сфинктера пищевода. Вышеуказанный метод также идентифицирует неспецифические расстройства перистальтики пищевода лечение щитовидный железа ее.вторичные нарушения, связанные с системными болезнями, такими как склеродермия, дерматомиозит, полимиозит или смешанное заболевание соединительной ткани. У больных с желу-дочно-пищеводным рефлюксом манометрия может выявить механические дефекты нижнего пищеводного сфинктера лечение щитовидный железа позволит оценить адекватность перистальтики лечение щитовидный железа амплитуду сокращений пищевода. Механические дефекты нижнего сфинктера пищевода идентифицируют посредством обнаружения одной или более характеристик: уровень среднего давления нижнего сфинктера пищевода составляет менее 6 мм рт. ст., лечение щитовидный железа средняя протяженность контакта со стенкой, позволяющая определить положительное давление окружающей среды в брюшной полости, равна 1 см лечение щитовидный железа менее, в то время как средняя полная длина сфинктера составляет 2 см или менее. 24-часовая амбулаторная манометрия Как у здоровых добровольцев, так лечение щитовидный железа у больных с соответствующей симптоматикой моторная активность пищевода увеличивается в состоянии бодрствования лечение щитовидный железа фокусируется в процессе еды. У больных с необструктивной дисфагией циркадный моторный паттерн пищевода характеризуется неспособностью обеспечить двигательную активность перистальтического сокращения в период еды. У больных, страдающих болью в груди некарди-ального происхождения, амбулаторное мониторирование перистальтики может документировать прямую корреляцию симптома с нарушением двигательной активности пищевода. Этот метод отображает патологическую моторную активность, которая несколько предшествует болевым эпизодам лечение щитовидный железа характеризуется увеличением частоты одновременных двойных лечение щитовидный железа тройных пиков с высокой амплитудой лечение щитовидный железа длительными сокращениями. У больных с желудочно-пищеводным рефлюксом амбулаторное мониторирование двигательной активности пищевода показывает ухудшение сократимости тела пищевода с увеличением выраженности поражения слизистой оболочки, что согласуется с нарушением функционального клиренса. Комбинация амбулаторной 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным лечение щитовидный железа желудочным рН-мониторированием — наиболее распространенный физиологический способ обследования больных с нарушением перистальтики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Сцинтиграфия, связанная с прохождением содержимого через пищевод Прохождение через пищевод водного болюса в количестве 10 мл, содержащего коллоид сернистого технеция-99т, регистрируют с помощью гамма-камеры. Данный метод относится к Лучшим в количественном определении нарушений перистальтики пищевода посредством измерения времени его опорожнения. Видео / кинорадиография Высокоскоростная кино- или видеозапись при радиологических исследованиях позволяет сравнительно оценивать благодаря повторному изображению изучаемый обьект при различных скоростях. Наблюдения, предполагающие дисфункцию, включают патологическое перемещение бария в трахею или носоглотку, выпуклость крикофарингеальной мышцы, дивертикул Ценкера, узкий глоточно-пищеводный сегмент лечение щитовидный железа стаз контрастного вещества в углублениях или гипофарингеальных пазухах. ТЕСТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УВЕЛИЧЕННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА Самым прямым методом, определяющим увеличенное воздействие желудочного сока на пищевод, служит постоянно пребывающий рН-электрод. Для обследования одного полного циркадного цикла необходим 24-часовой период. Суточное пищеводное рН-мониторирование не должно быть решающим тестом для рефлюкса, но предпочтительным для определения воздействия желудочного сока на пищевод. Определение увеличенного воздействия кислого желудочного сока на пищевод является более зависимым процессом, чем определение повышенного влияния желудочного сока с щелочной реакцией. Стандартный тест на рефлюкс с использованием кислоты Появление сильных препаратов, редуцирующих кислоту, таких как омепразол, создало трудности в определении воздействия кислоты на пищевод. Стандартный тест на рефлюкс с применением кислоты осуществляют последующей манометрией с помощью помещения рН-электрода на 5 см выше верхнего края нижнего сфинктера пищевода. Катетер манометра затем временно, продвигают в желудок лечение щитовидный железа инфузируют 300 мл 0,1н раствора НС1. рН пищевода мониторируют, в то время как пациент совершает глубокое дыхание, процедуры Вальсальвы и Мюллера (Valsalva, Mueller), лечение щитовидный железа также кашле-вые движения. Уменьшение рН пищевода менее чем на 4 единицы свидетельствует об очевидности рефлюкса. У больных с тяжелым рефлюксом может быть зафиксирована неспособность освобождать пищевод от кислоты после рефлюкса. Чувствительность к стандартному тесту составляет 59%, специфичность — 98% лечение щитовидный железа точность — 81%. Радиографическое определение желудочно-пищеводного рефлюкса Радиографическая демонстрация спонтанной регургитации бария в пищевод в вертикальной позиции может быть реальным индикатором наличия рефлюкса. Сцинтиграфическое определение желудочно-кишечного рефлюкса Коллоидный раствор сернистого технеция-99т (0,01 Ки) смешивают с 300 мл физиологического раствора, затем эту смесь больной выпивает или ее инсталлируют в желудок через,трубку, введенную через нос. Больного укладывают в горизонтальном положении, абдоминальное давление повышают, используя бандаж-набрюшник. Желудочно-пищеводный рефлюкс можно количественно оценить с помощью гамма-камеры. ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ, ВЫЯВЛЯЮЩИЕ СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА Спонтанное появление симптомов в период изучения перистальтики пищевода наблюдают редко. Многочисленные провокационные тесты предназначены идентифицировать пищевод как причину этих симптомов. Тест с перфузией кислоты Тест с перфузией кислоты для исследования пищевода .широко применяют в тех случаях, когда необходимо определить, возможно ли воспроизвести симптомы больного с помощью инфузии кислоты в пищевод. В дистальный отдел пищевода больному, сидящему вертикально, перфузируют 0,1 н .раствор НС1 со скоростью 6-8 мл/мин. Последовательное воспроизведение; обычных симптомов у больного только во время перфузии кислоты лечение щитовидный железа быстрое их уменьшение в период перфузии физиологического раствора или,после приема антацидов служит аргументом, указывающим на положительный тест. Тест с эдрофониумом (тензилоном, прозерином) Тест с эдрофониумом используют для идентификации боли в груди пищеводного происхождения у тех больных, у которых в результате обследования исключено заболевание сердца. Тензилон вводят внутривенно. При проведении этой пробы под рукой у врача всегда должен находиться ан-тидот атропин. Тест считают положительным, когда боль в груди повторяется у больного во время 5-минутного введения препарата. Эдрофониум вызывает значительное увеличение амплитуды лечение щитовидный железа продолжительности сокращений пищевода. Проба противопоказана больным с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей или сердечными аритмиями. Тест с надувным баллоном Надувной баллон помещают на 10 см выше нижнего сфинктера пищевода лечение щитовидный железа постепенно накачивают воздухом, порциями по 1 мл. Тест считают, положительным, когда одновременно с постепенным растяжением баллона воспроизводятся типичные симптомы. Проба индуцирует спастическую, моторную активность пищевода лечение щитовидный железа воспроизводит боль в груди. ТЕСТЫ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Патологические процессы, локализованные в резервуаре желудка, или увеличение кислой желудочной секреции могут быть ответственны за усиление воздействия желудочного сока на пищевод. Считают, что рефлюкс щелочного дуоденального сока, включающего желчные соли, панкреатические ферменты лечение щитовидный железа бикарбонаты, играет роль в патогенезе эзофагита лечение щитовидный железа осложняется пищеводом Берретта. Функции желудка лечение щитовидный железа двенадцатиперстной кишки оценивают путем исследования опорожнения желудка от пищи, меченой радионуклидами, посредством анализа секреторной способности желудка, холесцинтигра-фии и 24-часового мониторирования желудка. Заболевания с желудочно-пищеводным рефлюксом Желудочно-пищеводный рефлюкс составляет приблизительно 75% патологии пищевода. Изжога лечение щитовидный железа регургитация кислотой весьма типичны. При чрезмерном проявлении эти симптомы могут быть вызваны ахалазией, диффузным спазмом, карциномой пищевода, стенозом привратника, желч-нокаменной болезнью, гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки лечение щитовидный железа ишемической болезнью сердца. Желудочно-пищеводный рефлюкс может присутствовать с атипичными симптомами, такими как тошнота, рвота, чувство тяжести после еды, боль в груди, удушье, хронический кашель, стридорозное дыхание или дисфония. Бронхиолит, рецидивирующая пневмония,'идиопатический пульмональный фиброз и бронхиальная астма могут быть первично обусловлены заболеванием, связанным с желудочно-пищеводным рефлюксом. Альтернативный способ диагностики заболевания, характеризующегося желудочно-пищеводным рефлюксом, заключается в выявлении эзофагита, подтвержденного эндоскопическими методами исследования. Последний присутствует у 90% больных. Третьим подходом к распознаванию заболевания, связанного с желудочно-пищеводным рефлюксом, является обнаружение находящегося в основе болезни патологического нарушения, которое усиливает воздействие желудочного сока на пищевод. ЭТИОЛОГИЯ Известны три причины увеличения воздействия желудочного сока на пищевод у больных с желудочно-пищеводным рефлюксом: механически неполноценный нижний сфинктер пищевода, неэффективный пищеводный клиренс регургитируемого желудочного сока лечение щитовидный железа нарушение роли желудка как резервуара, которые усиливают физиологический рефлюкс. Нижний сфинктер пищевода Недостаточность нижнего сфинктера пищевода вызвана неадекватным уровнем давления или предельной длиной, лечение щитовидный железа также аномальной локализацией. Недостаточность всех трех компонентов сфинктера неизбежно приводит к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод. Наиболее типичной причиной механически неполноценного сфинктера пищевода служит неадекватный уровень давления сфинктера. Величина давления сфинктера зависит от протяженности лечение щитовидный железа ригидных свойств его гладкой мускулатуры. Адекватная длина абдоминальной части пищевода важна для предотвращения рефлюкса, вызываемого посредством увеличения уровня внутрибрюшного давления. Рефлюкс может появляться всякий раз, когда увеличение уровня давления в желудке превышает величину давления сфинктера на столько, сколько необходимо для создания рефлюкса, распространяющегося на всю протяженность сфинктера. Пищеводный клиренс Второй частью антирефлюксного механизма у человека является эффективный пищеводный клиренс. Отмечают тенденцию корреляции неэффективного клиренса с механически неполноценным сфинктером, что усиливает воздействие желудочного сока на пищевод за счет удлинения продолжительности каждого эпизода рефлюкса. Для пищеводного клиренса важны четыре фактора: градиент давления, двигательная активность пищевода, саливация, а также аномальное расположение лечение щитовидный железа фиксация дистального отдела пищевода в брюшной полости. Масса регургитируемого желудочного сока выводится из пищевода с помощью первичных перистальтических волн, инициированных посредством фарингеального глотания. Манометрия тела пищевода может фиксировать недостаточность пищеводного клиренса благодаря анализу амплитуды давления и скорости волны, распространяющейся через пищевод. Саливация способствует пищеводному клиренсу за счет нейтрализации минутного количества кислоты, которое остается вследствие перистальтической волны. В свою очередь продукция слюны зависит от присутствия кислоты в нижнем отделе пищевода, что клинически проявляется как изжога. Наличие хиатальной грыжи может также способствовать недостаточности пропульсивной способности пищевода в связи с утратой фиксации в брюшной полости. Присутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы играет важную роль & патогенезе заболевания, характеризующегося желудочно-пищеводным рефлюксом. Нарушения функции желудка Нарушения желудочного резервуара, которые усиливают патологическое воздействие желудочного сока на пищевод, включают расширение желудка, повышение давления внутри последнего, персиетирующий желудочный резервуар лечение щитовидный железа увеличение секреции кислоты желудком/Эффект расширения желудка проявляется в укорочении предельной длины нижнего сфинктера пищевода, вызывающего уменьшение резистентности сфинктера к рефлюксу. Повышение давления в полости желудка появляется в результате рубцовой обструкции отверстия привратника или двенадцатиперстной кишки, вагото-мии лечение щитовидный железа у больных, страдающих сахарным диабетом с гастропарезом. Персиетирующий резервуар желудка — это результат задержки опорожнения желудка лечение щитовидный железа увеличения воздействия желудочного сока на пищевод посредством усиления физиологического рефлюкса. Причины, вызывающие это состояние, включают атонию желудка, прогрессирующий диабет, диффузные нейромус-кулярные расстройства, антихолинергические средства и поствирусные инфекции, ваготомию, антропилорическую дисфункцию лечение щитовидный железа дуоденальную дисмоторику. Гиперсекреция желудка может усилить воздействие кислого желудочного сока на пищевод посредством рефлюкса концентрированного кислого содержимого желудка. ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО РЕФЛЮКСА Осложнения, обусловленные повторным рефлюксом, включают эзофагит, стриктуру, пищевод Берретта лечение щитовидный железа прогрессирующий пульмональный фиброз, вызванный повторной аспирацией. Механический дефект сфинктера является первичным, лечение щитовидный железа не результатом воспаления или повреждения ткани. Неограниченный рефлюкс желудочного сока в пищевод приводит к повреждению слизистой оболочки с прогрессивным ухудшением сократимости пищевода лечение щитовидный железа регургитацией в глотку с аспирацией. Наличие лечение щитовидный железа тяжесть осложнений рефлюкса соотносятся с механической неполноценностью сфинктера лечение щитовидный железа увеличением воздействия на пищевод как кислого, так лечение щитовидный железа щелочного содержимого. Заболевания, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом, наблюдаются значительно чаще у больных с кислотно-щелочным рефлюксом по сравнению с теми, у кого отмечается только кислый рефлюкс. Взаимоотношение дуоденально-желудочного рефлюкса лечение щитовидный железа способности желудка секретировать кислоту осуществляется посредством изменения рН и активности регургитируемого желудочного сока как факторов модуляции повреждающих эффектов ферментов на слизистую оболочку пищевода. Несоответствие повреждения, вызванного только кислотой лечение щитовидный железа желчью, лечение щитовидный железа распространенность (глубина) эзофагита, обусловленного воздействием пепсина лечение щитовидный железа трипсина, объясняют слабую корреляцию между выраженностью изжоги лечение щитовидный железа эндоскопическими признаками эзофагита. Рефлюкс кислого желудочного сока, смешанного с дуоденальным содержимым, может разрушать барьер слизистой оболочки пищевода, вызывая сильную изжогу. Изменение рН регургитируемого дуоденально-желудочного сока от кислого к щелочному, осуществляемое посредством приема блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, может усилить повреждение слизистой оболочки лечение щитовидный железа в то же время дать больному чувство облегчения симптома изжоги. Когда возникает повреждение пищевода, может развиться люминальная стриктура и/или пищевод Берретта посредством замещения повторно разрушаемой сквамозной слизистой оболочки на цилиндрический эпителий. Эндоскопически изменения пищевода Берретта могут быть ассоциированы с эзофагитом, стриктурой, образованием язв Берретта или дис-плазией. Эпителий Берретта может становиться диспластическим лечение щитовидный железа прогрессировать в аденокарциному с вероятностью от 0,5 до 10%. Стриктура пищевода возникает в месте максимального воспалительного повреждения, т. е. на границе раздела цилиндрического и сквамозного эпителиев. Когда воспаление поднимается выше, стриктура распространяется прогрессивно на верхний отдел пищевода. У больных с нормацидной секрецией стриктура может быть обусловлена лекарственно-индуцированным химическим повреждением, возникшим в результате длительного пребывания капсулы или таблетки в дистальном отделе пищевода. Длинные струноподобные стриктуры, появившиеся как результат повреждения от повторного едкого воздействия капсулы или таблетки, часто резистентны к дилатации. Регургитируемый желудочный сок может распространяться до глотки с фаринго-трахеальной аспирацией, вызывая кашель, удушье, охриплость голоса лечение щитовидный железа рецидивирующую пневмонию. У больных с гиперацидным воздействием на пищевод, если рН меньше 4, то уже в течение 3% длительности физиологического периода пребывания содержимого в шейном отделе пищевода при естественном глотании возникает высокая вероятность респираторных расстройств, обусловленных аспирацией. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Заболевание, которое характеризуется желудочно-пищеводным рефлюксом, отличается обычным состоянием, в связи с чем большинство больных с незначительными симптомами осуществляют самолечение. Следует рекомендовать больным поднимать изголовье постели, избегать тесной одежды, принимать пищу маленькими, частыми порциями, избегать приема пищи перед сном, снизить массу тела лечение щитовидный железа исключить алкоголь, кофе лечение щитовидный железа мятные лепешки. Келацид лечение щитовидный железа другие индифферентные гели реагируют с бикарбонатом натрия в слюне, образуя вязкий раствор, который защищает пищевод от вредного воздействия желудочного содержимого. Медикаменты, способствующие опорожнению желудка, такие как метоклопрамид, домперидон или цисаприд используют в небольших количествах. Подавления кислоты достигают с помощью блокаторов гистамино-вых Н2-рецепторов, но при этом отмечают излечение от эзофагита только в. 50% случаев. Новый ингибитор водородно-калиевого протонного насоса — омепразол, который может полностью выключить секрецию кислоты желудком, всегда вызывает полное исчезновение симптомов лечение щитовидный железа дает результаты, выражающиеся в 50% случаев'излечения от тяжелого эзофагита. Эти средства не следует использовать непрерывно в течение длительного времени, так как возникает опасность развития осложнений со стороны второго, щелочного, компонента рефлюкса желудочного сока. Через 6 мес при заболевании, связанном с желудочно-пищеводным рефлюксом, прерывают любой вид медикаментозной терапии. 80% больных имеют рецидивы симптомов болезни, так как кислотосупрессирующая терапия не устраняет механической неполноценности сфинктера. Больным, чьи симптомы персистируют, несмотря на простую терапию антацидами, следует провести эндоскопическое обследование с целью выявить наличие таких осложнений заболевания, связанного с рефлюксом, как эзофагит, стриктура или пищевод Берретта. Затем больным назначают блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов или омепразол. Если их симптомы совершенно исчезают после 12 нед терапии, прием препаратов должен быть прекращен и больного берут под наблюдение. Если же симптомы болезни рецидивируют в течение 4 нед, больные должны быть обследованы с помощью манометрии лечение щитовидный железа суточного рН-мониторирования пищевода лечение щитовидный железа желудка. Больные, у которых повторная эндоскопия показала персистирующие осложнения заболевания, также должны быть обследованы. В зависимости от результатов тестов больному либо назначают интенсивную медикаментозную терапию, либо направляют на хирургическое лечение при соответствующих показаниях. Больные, у которых симптомы не рецидивируют в течение 4 нед и которые не имеют осложнений заболевания, при появлении симптомов подлежат наблюдению лечение щитовидный железа периодическому лечению. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Подход Эллисона (Allison) основывался на необходимости восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в области пищеводно-желудочного перехода с целью улучшить его функции лечение щитовидный железа облегчить симптомы рефлюкса. Поэтому в хирургии получили развитие способы, направленные на создание лечение щитовидный железа фиксацию наиболее функционально выгодного положения нижнего отдела пищевода в его интраабдоминальной части. Наиболее популярной из этих операций в прежние годы была методика Хилла (Hill), при которой желудочно-пйщеводное сочленение фиксировалось сзади к срединной серповидной связке. Потом были предложены более надежные способы, позволяющие осуществлять фиксацию пищевода внутри брюшной полости, например восстановительная операция Белей (Belsey) лечение щитовидный железа фундопликация Ниссена (Nissen). Метод Белей представляет собой в сущности частичную фун-допликацию, или обертывание дистального отдела пищевода с помощью дна желудка на 280°. Операция Ниссёна — это полная фундопликацй», или обертывание дйстального отдела пищевода дном желудка на 360". Решение вопроса, какая часть желудка должна быть использована лечение щитовидный железа какова должна быть протяженность фундопликации, зависит от конкретных условий лечение щитовидный железа опыта хирурга. Следовательно, фундопликация по Ниссену, выполненная без достаточных оснований, может способствовать появлению значительного количества послеоперационных осложнений. Большинство из них можно отнести на счет хирургической техники лечение щитовидный железа некорректного отбора больных для операции. Если фундопликацию осуществляют на слишком большом протяжении или производят подшивание дна желудка к пищеводу, лечение щитовидный железа не обертывание пищевода с помощью дна желудка, то результатом может служить постоянная дисфагия или боль при глотании. Такая фундопликация препятствует физиологической отрыжке лечение щитовидный железа рвоте. Самый надежный метод частичной фундопликации — операция Белей. Согласно этому способу, фиксация пищевода к желудку является более обширной, чем это предлагают при других частичных фундопликациях. Операцию осуществляют трансторакально, при этом пищевод может быть адекватно мобилизован для конструктивного восстановления без чрезмерного натяжения. Главный недостаток метода Белей состоит в том, что универсально применяемый хирургами с различной квалификацией этот способ не достигает той антирефлюксной защиты, которая предусмотрена при полной фундопликации Ниссёна. Заболевание, связанное с рефлюксом, прогрессирует, пищевод становится короче, особенно у тех больных, кто имеет стриктуру или пищевод Берретта. Согласно этим обстоятельствам, трудности заключаются в получении адекватной длины абдоминального отдела пищевода для надлежащего исправления функции кардии без чрезмерного натяжения при наложении швов или размещения зоны фундопликации в пределах тела желудка, который деформируется в трубку из-за хронической тракции через пищеводное отверстие. Обе эти ошибки приводят к результатам, выражающимся в высокой частоте рецидивов лечение щитовидный железа плохой репутации хирургического лечения. Показания для антирефлюксной хирургии Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного, вызванные повышенным воздействием желудочного сока на пищевод, вторичны вследствие механически неполноценного нижнего сфинктера пищевода. Исследование функции пищевода включает в себя 24-часовце пищеводное рН-мониторирование лечение щитовидный железа манометрию пищевода. У больных, страдающих от поступления в пищевод гиперацидного содержимого, обладающих механически неполноценным сфинктером лечение щитовидный железа не имеющих осложнений заболевания, хирургическое лечение остается средством выбора, даже если медикаментозная терапия контролирует их симптомы. Если у больных медикаментозная терапия купирует симптомы, но при эндоскопическом обследовании выявлен персистирующий эзофагит, рекомендуется проведение хирургического вмешательства. Без хирургического лечения заболевание у этих больных может прогрессировать в развитие стриктуры или пищевода Берретта. Анатомическое укорочение пищевода может уменьшить возможность адекватного восстановления оптимальных анатомических отношений в зоне кардии без натяжения лечение щитовидный железа привести к увеличению частоты неудач или грудного смещения реконструируемого отдела. При обнаружении у больного анатомического укорочения пищевода следует тщательно оценить его сократительную способность, если последняя адекватна, то должна быть проведена гастропластика. У больных с отсутствием мышечной активности пищевода или при наличии более 50% незавершенных или редких сокращений, лечение щитовидный железа также с анамнезом неэффективности предыдущих антирефлюксных операций, в качестве альтернативного метода лечения должна рассмат риваться резекция пищевода. Хирург должен спрашивать пациента о специфических жалобах: боли в эпигастральной области, тошноте, рвоте лечение щитовидный железа потере аппетита. Они могут быть обусловлены чрезмерным дуодено-желудочным рефлюксом, который появляется примерно у 1/3 больных с заболеванием, характеризующимся желудочно-пищеводным рефлюксом. У этих больных 24-часовое рН-мониторирование желудка может помочь определить лечение щитовидный железа количественно оценить дуодено-желудочный рефлюкс. Если симптомы дуодено-желудочного рефлюкса сохраняются после антирефлюксной операции, применение сукральфата может облегчить персистирующие жалобы на тошноту и боль в эпигастрии. Приблизительно у 30% больных с доказанным желудочно-пищеводным рефлюксом при 24-часовом рН-мониторировании при анализе желудочного содержимого обнаружена гиперсекреция. Этот фактор может видоизменить предложенную антирефлюксную методику у больных с активной язвенной болезнью или документально установленной язвой в анамнезе, дополнив ее высокоселективной ваготомией. Задержку опорожнения желудка отмечают приблизительно у 40% больных с заболеванием, связанным с желудочно-пищеводным рефлюксом. Только у больных с тяжелыми нарушениями эвакуации пищи из желудка существует необходимость в дополнительных методах, относящихся к лечению. Принципы хирургического лечения Основная цель антирефлюксной хирургии заключается в надежном, восстановлении полноценного кардиального отдела желудка. Во-первых, операция должна вернуть давление дйстального сфинктера пищевода к уровню, в два раза превышающему величину давления в полости желудка в условиях покоя. Во-вторых, во время операции необходимо поместить дистальный сфинктер пищевода, имеющий соответствующую длину, в среду брюшной полости, обладающей положительным давлением. В-третьих, операция должна позволить реконструированному кардиальному отделу расслабляться при глотании. В-четверых, фундопликация не должна увеличивать резистен-тность расслабляющегося сфинктера до уровня, который превышает перистальтичеекую силу тела пищевода. В-пятых, операция должна гарантиро-вать, что структура, которая создается при фундопликации, может быть помещена в брюшную полость без чрезмерного натяжения лечение щитовидный железа поддерживаться там посредством локализации, ножки диафрагмы выше реконструируемого отдела. Основные методы устранения рефлюкса Самым типичным антирефлюксным методом служит фундопликация по Ниссену, при проведении которой используют только дно желудка для обертывания пищевода, калибровку осуществляют с помощью бужа 60-го размера по шкале Шаррьера, лечение щитовидный железа предельная протяженность зоны фундопликации составляет 1-2 см. При изменении моторной активности пищевода, когда его пропульсивная сила не в состоянии преодолеть обструкцию оттока, достигаемую при полной фундопликации, может быть показана частичная фундопликация (метод Белей). У больных, имеющих короткий пищевод, обусловленный стриктурой, пищеводом Берретта или большой хиатальной грыжей, применяют гастропластику КолЛиса (Collis) как метод, увеличивающий длину пищевода. Гастропластика удлиняет канал пищевода посредством формирования желудочной трубки, позволяющей осуществить свободную от натяжения конструкцию по Белей или фундопликацию по Ниссену вокруг желудочной трубки, с помещением восстановленного отдела в брюшную полость. Показания для антирефлюксной операции с помощью трансторакально-го подхода включают: предшествующее вмешательство, направленное на устранение рефлюкса, миотомию пищевода при ахалазии или диффузном спазме, стриктуре пищевода или пищеводе Берретта, хиатальную грыжу, которую нельзя репонировать под диафрагму, сочетание с легочной патологией лечение щитовидный железа больных с ожирением. Исследования показывают, что фундопликация Ниссена — надежный антирефлюксный способ у 91% больных, эффективный на протяжении 10 лет. Лапароскопическая фундопликация Ниссена бывает надежным методом, хотя данные относительно ее длительной эффективности находятся еще в процессе изучения. Больные с ранним неосложненным желудочно-пище-водным рефлкжсом являются лучшими кандидатами для лапароскопиче-ского подхода. Короткий интраабдоминальный пищевод, ожирение лечение щитовидный железа обширные спайки, возникшие вторично после предшествующих операций в верхнем отделе брюшной полости, представляют собой противопоказания к лапа-роскопическим антирефлюксным методам. Хирургическое лечение осложненного заболевания, связанного с рефлюксом Пищевод Берретта. Состояние, при котором канал пищевода выстлан изнутри в большей степени цилиндрическим эпителием, чем сквамозным, относится к приобретенной патологии, которая появляется у 7-10% больных с желудочно-пищеводным рефлюксом и; представляет, собой конечную стадию естественного течения этой болезни. Пищевод Берретта связывают с глубокой механической недостаточностью нижнего сфинктера пищевода и выраженным воздействием кислоты на пищевод. Типичные осложнения пищевода Берретта включают образование,язв в, сегменте, ограниченном цилиндрическим эпителием, формирование стриктуры лечение щитовидный железа впоследствии — дисплазии рака. Отмечают склонность к кровотечению, пенетрации или перфорации. По одним оценкам риск возникновения аденокарциномы составляет 1 случай из 50 заболеваний ежегодно,лад, другим — 1 из 400 ежегодно, в общей популяции риск увеличивается в 40 раз. Почти у 30% всех больных с пищеводом Берретта наблюдают малигнизацию. Эндоскопически пищевод Берретта распознают по появлению слизистрй оболочки желудочного типа, распространяющейся на 2 см лечение щитовидный железа более в канал пищевода. Диагноз должен быть подтвержден гистологически. Больным, у которых симптомы легко устраняются с помощью лекар-, ственных средств, для медикаментозной терапии подходят блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов лечение щитовидный железа омепразол. Однако трудно добиться заживления язв лечение щитовидный железа стабилизации стриктур. Медикаментозная терапия не в состоянии корректировать находящуюся в основе заболевания механическую недостаточность сфинктера, уменьшить рефлкжс подщелаченного желудочного сока или предотвратить аспирацию. Симптоматическому облегчению может сопутствовать незаметное увеличение повреждения тканей, в результате чего продолжается прогрессирование болезни. По этой причине хирургическое лечение рекомендуют начинать на ранней стадии заболевания. Поскольку пищевод Берретта является состоянием, предшествующим ма,-лигнизации, существуют убедительные теоретические предпосылки для врз-можности обратного развития причины, составляющей основу заболевания, и предотвращения злокачественного перерождения с помощью хирургического антирефлюксного лечения. Регрессию эпителия Берретта после хирургического вмешательства отмечают нечасто. При обнаружении на биопсии дисплазии высокой степени рекомендуют проводить экстирпацию пищевода, так как в 50% таких препаратов выявляется ранняя стадия инвазивной карциномы. Структура. Развитие стриктуры у больного с механически неполноценным сфинктером пищевода, получающего кислотно-супрессищую терапию, указывает на недостаточность медикаментозного лечения лечение щитовидный железа служит показанием к хирургическому антирефлюксному вмешательству. Перед проведением операции следует исключить злокачественную этиологию структуры. Во время хирургического вмешательства структура прогрессивно расширяется с помощью бужа 60-го размера по шкале Шарьерра. Тиаорв становятся важными в тактике ведения этих больных: 1) ответ на дилатацию, 2) определение длины пищевода с помощью эндоскопии или рентгеноскопически с проглатыванием бария лечение щитовидный железа 3) адекватность.сократимости пищевода при изучении двигательной активности последнего. Если амплитуда сокращений лечение щитовидный железа длина пищевода адекватны, может быть использована общая фундопликация.Больным с адекватной длиной пищевода, у которых продолжается дисфагия или снижена сократимость пищевода, должна быть произведена частичная фундопликация. Если укорочение пищевода вызвано патологическим процессом, рекомендуют осуществлять гастропластику лечение щитовидный железа частичную фундопликацию. Атипичные симптомы рефлюкса. Хронические респираторные симптомы, такие как хронический кашель, рецидивирующая пневмония, эпизоды ночного удушья, пробуждение с чувством желудочного содержимого во рту или загрязненные подушки в кровати после сна, могут также указывать на необходимость хирургического лечения. Радиография грудной клетки у больных, страдающих желудочно-пищеводным рефлюксом, часто показывает признаки утолщения плевры, бронхоэктазы лечение щитовидный железа хронический интерстициальный легочный фиброз. Если 24-часовое рН-монитори-рование подтверждает увеличенное воздействие кислоты на пищевод, лечение щитовидный железа манометрия показывает механическую недостаточность нижнего сфинктера пищевода, может быть применен антирефлюксный метод с ожидаемым хорошим результатом. Боль в груди может быть атипичным симптомом желудочно-пищеводного рефлюкса лечение щитовидный железа зачастую ошибочно приписывается проявлению ишемической болезни сердца. У 50% больных, у которых исключена кардиаль-ная этиология боли в груди, причину последней связывают с увеличенным воздействием кислоты на пищевод. Хирургический метод, направленный на устранение рефлюкса, вызывает облегчение боли в груди с большей надежностью, чем использование медикаментозной терапии. Дисфагия, регургитация и/или боль в груди во время еды могут быть отнесены к наличию большой параэзофагеальной грыжи, интраторакаль-ного желудка или маленькой хиатальной грыжи с узким диафрагмальным отверстием. Хирургическое устранение грыжи обычно включает антирефлюксный метод, потому что существует потенциальная возможность разрушения полноценности кардии во время хирургического рассечения. При выявлении кольца Шатцки (Schatzki) дилатация, проводимая с помощью расширителя 60-го калибра по шкале Шаррьера, обычно эффективна лечение щитовидный железа хирургическое вмешательство не требуется. Предшествующие хирургические операции на желудке. Механически неполноценный сфинктер после ваготомии лечение щитовидный железа резекции желудка или пилоропластики может вызвать рефлюкс желудочной лечение щитовидный железа панкреатобилиарной секреции в пищевод. Эти последствия обычно проявляются в виде симптомов регургитации лечение щитовидный железа легочной аспирации. Простой антирефлюксный метод может оказаться трудным по причине предшествующей резекции. Собственно хирургическое лечение обычно заключается в резекции желудка с Y-образной эзофагоеюностомией по Ру или по Ханту-Лоуренсу (Hant-Lawrence). Повторные операции при неудачно выполненных, восстановительных антирефлюксных вмешательствах. Смещение зоны фундо-пликации по оси желудка относится к самой частой причине неудач. За этим следует частичное или полное отпадение подшитого участка дна желудка, образование внутриплевральной грыжи лечение щитовидный железа формирование слишком протяженной зоны фундопликации. К 10% этих больных была применена антирефлюксщя методика в результате ошибочного диагноза лечение щитовидный железа нераспознавания истинней причины нарушений моторной функции пищевода. Считают, что предпочтительным хирургическим подходом к больному перенесшему неудачное антирефлюксное вмешательство, может быть левосторонняя торакотомия с периферическим разрезом по окружности в диафрагме, обеспечивающим одновременное обнажение верхнего отдела брюшной полости лечение щитовидный железа надежное отсечение структуры, созданной во время предшествующей операции, как от абдоминальной, так лечение щитовидный железа от торанальной сторон диафрагмы. При сочетании дисфагии с плохой двигательной актив-ностью лечение щитовидный железа множественными участками реконструкции, созданным в пери-од предшествующих хирургических вмешательств, должны быть выполне-ны резекция лечение щитовидный железа замещение пищевода. Желуд очно-пищеводный рефлюкс у детей. У детей с заболе-ванием, которое характеризуется желудочно-пищеводным рефлксом, зэо-фагит может прогрессировать в стриктуру на протяжении недель, даже несмотря на применение медикаментозной терапии. Когда однажды у ребен-ка с эзофагитом повышенное воздействие желудочного сока на пищевод получит подтверждение, необходимость в хирургическом антирефлюксном вмешательстве станет неотложной. У детей младшего возраста только недостаточность развития, анемия лечение щитовидный железа аспирационная пневмония могут быть доказательством присутствия рефлюкса. Хирургическое антирефлюксное вмешательство у детей младшего возраста должно быть проведено только при четко установленных осложнениях заболевания, характеризующогося рефлюксом, т. е. эзофагита, стриктуры лечение щитовидный железа легочной аспирации. Вэтой ситуа-ции должна быть осуществлена частичная фундопликация по Белси. Когда развивается стриктура, для восстановления питания становится необходимой резекция пищевода лечение щитовидный железа интерпозиция ободочной кишки. Нарушения сократительной способности глотки лечение щитовидный железа пищевода КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Дисфагия — это первичный симптом двигательных нарушений пищевода. При хирургическом лечении дисфагии хирург должен точно знать функциональное нарушение, вызывающее симптом. Для этой цели необходимо полное изучение сократительной способности пищевода в сочетании с контрастным исследованием лечение щитовидный железа эндоскопией. Нарушение глоточно-пищеводной фазы глотания — результат дйскоор-динации нейромускулярных компонентов, вовлеченных в жевание, глотание лечение щитовидный железа проталкивание содержимого лечение щитовидный железа ротоглотки в шейный отдел пищевода. Нарушение глоточно-пищеводнойнфазы глотания обычно является результатом инсультов, опухолей мозгового ствола, полиомиелита, множественного склероза, болезни Паркинсона, псевдобульбарного паралича, периферической невропатии или повреждения черепных нервов во время операции. Мышечные заболевания, такие как радиационно-индуцированная миопатия, дерматомиозит, миотоническая дистрофия лечение щитовидный железа миастения, — менее частые причины. Внешняя компрессия посредством тиреомегалии, шейной лимфаденопатии или гиперостоза шейного отдела позвоночника может вызвать глоточно-пищеводную дисфагию. Видео/кинорадиография — это самый распространенный обьектив-ный тест для изучения ротоглоточного транспорта болюса, фарингеальной компрессразделы растворитель 646 ферромолибден культура танго автошкола пбоюл покрышка бриджстоун сервис холодильник longines билет хоккей интеллектуальный электросчетчик базовый шпатлевка время архангельск прайс зеркало билет russia music awards протеин thuraya sg 2510 концепция совершенствование сбыта доставка суша пекарня прайс зеркало санфаянс силуэт слимент лифт купить ниппель радиат альтернативный медицина измеритель температры охота три цвета: красный восстановление информация лечение щитовидный железа проходить осмотр гинеколог выборочный уф-лак антенна радиочастотный купить ломтерезку туба машина утюг одевание бахила вышивка флаг вытяжка крона купить пк уничтожение данный учет данный автошкола передвижной сварочный агрегат шапка доставка подшипниковый узел герб вышивка врач-гинеколог флеш презентация купить ломтерезку нейминг фирменый цвет монитор видеодомофона, монитор, видеодомофон мультиметры цифровой i`m o.k./герои гроб катушка контактор пежо 307 kyiv apartments service блюдо фарфор покраска рчв купить нипель адресный база данный жила кострома решетка окон сушильный машина ardo 8800 gold edition эмжс мва газовый заправка красный площадь васильевский спуск лечение щитовидный железа